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施甸縣太平鎮(zhèn)蔣家村留守兒童與留守老人狀況調(diào)查問卷[復(fù)制]
尊敬的村民、留守兒童、留守老人:
您好！我們是開展“關(guān)愛留守兒童老人狀況調(diào)查分析”社會(huì)實(shí)踐的大學(xué)生團(tuán)隊(duì)。本次問卷旨在了解蔣家村留守兒童和留守老人的真實(shí)生活與需求，您的回答將為我們后續(xù)幫扶工作提供重要參考。問卷采用匿名形式，懇請(qǐng)您如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！
一、留守兒童部分
填寫對(duì)象:留守兒童或其監(jiān)護(hù)人（如爺爺奶奶等）
1.?孩子的性別:
男
女
2. 孩子的年齡:
6歲-9歲
10歲
11-13歲
14歲
15歲及以上
3. 孩子父母外出務(wù)工的時(shí)長(zhǎng):
半年以內(nèi)
半年
1年-2年
3年
3年以上
4.?孩子平時(shí)和父母聯(lián)系的方式:
電話
視頻
很久沒聯(lián)系
其他（請(qǐng)注明）
5.?孩子課后是否有固定的學(xué)習(xí)場(chǎng)所:
有
沒有
6.?孩子假期作業(yè)是否有人輔導(dǎo):
有（請(qǐng)注明輔導(dǎo)人:父母/爺爺奶奶/其他）
沒有
7.?孩子在學(xué)習(xí)上遇到困難時(shí)，通常會(huì):
問爺爺奶奶（但他們可能不懂）
自己琢磨
等父母回來問
其他（請(qǐng)注明）
8.?孩子平時(shí)的娛樂活動(dòng)主要是:
和小伙伴玩耍
看電視/玩手機(jī)
幫忙干家務(wù)
其他（請(qǐng)注明）
9.?您覺得孩子在情感上最需要的是:
父母的陪伴
有人聽他傾訴心事
學(xué)業(yè)上的輔導(dǎo)
其他（請(qǐng)注明）
二、留守老人部分
填寫對(duì)象:留守老人
1.?您的性別:
男
女
2. 您的年齡:
60歲
61歲-69歲
70歲
71歲-79歲
80歲及以上
3. 您的子女外出務(wù)工的時(shí)長(zhǎng):
半年以內(nèi)
半年
1年-2年
3年
3年以上
4.?您平時(shí)和子女聯(lián)系的頻率:
每天一次
每周幾次
每月幾次
很少聯(lián)系
5.?您日常就醫(yī)是否便利:
便利（村醫(yī)可及時(shí)上門或鎮(zhèn)醫(yī)院距離近）
不便利（就醫(yī)路程遠(yuǎn)、村醫(yī)資源不足）
6.?您是否有過期藥品的情況:
有
沒有
7.?您獨(dú)居時(shí)是否存在安全隱患（如摔倒無人知曉等）:
存在
不存在
8.?您平時(shí)的生活中最希望得到哪方面的幫助:
生活照料（如打掃衛(wèi)生、整理內(nèi)務(wù)等）
健康管理（如定期體檢、用藥指導(dǎo)等）
情感陪伴（如聊天、解悶等）
其他（請(qǐng)注明）
再次感謝您的參與！
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