孕婦睡眠質(zhì)量
1.您的年齡(歲)
2.您的身高(米)
3.您的體重(千克)
4.您目前的孕周周(27-40周)
5. 您是否是初產(chǎn)
A.是
B.否
6. 民族:
A. 漢族
B.其他(請(qǐng)注明):
7.宗教信仰
A有
B. 無(wú)
8.您的文化程度:
A. 初中及以下
B.高中或中專
C. 大?;虮究?/label>
9.您居住在:
A.城市
B.城鎮(zhèn)
C. 農(nóng)村
10. 您的家庭人均月收入:家庭每月總收入除以家庭人數(shù)(元)
A. <2000元
B.2000-4000元
C.>4000元
D.個(gè)體
E離職
11.您夜間小便的次數(shù)
A. 無(wú)
B.1-2次
C.>2次
12. 您入睡前是否使用電子設(shè)備超過(guò)半小時(shí)
A否
B.是
13. 您是否有被動(dòng)吸煙(指不吸煙者在 1周內(nèi)有1天以上的時(shí)間,吸入吸煙者呼出的煙霧每天至少 15分鐘:
A. 是
B.否
14. 您是否有過(guò)流產(chǎn)史(白然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)):
A是
B. 否
15. 您胎兒的發(fā)育情況:
A. 良好
B.一般
C.差
16. 您對(duì)您夫妻關(guān)系的態(tài)度
A. 滿意
B. 比較滿意
C. 不滿意
17. 您對(duì)胎兒的性別有無(wú)期待
A. 有
B.無(wú)
1.近1個(gè)月,晚上上床睡覺(jué)通常()點(diǎn)。
2.近1個(gè)月,通常早上()點(diǎn)起床。
3.對(duì)下列問(wèn)題請(qǐng)選擇 1個(gè)最適合您的答案。近1個(gè)月,從上床到入睡通常需要()分鐘。
(1)≤15分鐘
(2)16^30分鐘
(3)31^60 分鐘
(4)≥60分鐘
4. 近1個(gè)月,每夜通常實(shí)際睡眠()小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。
(1)>7小時(shí)
(2)6~7小時(shí)
(3)5^6小時(shí)
(4)<5小時(shí)
5. 近1個(gè)月,因下列情況影響睡眠而煩惱:入睡困難(30 分鐘內(nèi)不能入睡)
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
6.夜間易醒或早醒
(1)無(wú)
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
7.夜間去廁所
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
8.呼吸不暢
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
9.咳啾或鼾聲高
(1)無(wú)
(2)<1次周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
10.感覺(jué)冷
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
11.感覺(jué)熱
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
12做噩夢(mèng)
(1)無(wú)
(2)<1次周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
13.疼痛不適
(1)無(wú)
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
14.其他影響睡眠的事情
(2)<1次/周
(3)1-2次/周(4≥3次/周
15.近 1個(gè)月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
(1)很好
(2)較好
(3)較差
(4)很差
16. 近1個(gè)月,您用藥物催眠的情況
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
17.近1個(gè)月,您常感到剛倦嗎
(1)無(wú)
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
18.近1個(gè)月,您做事情的精力不足嗎
(1)沒(méi)有
(2)偶爾有
(3)有是有
(4)經(jīng)常有
19. 近1個(gè)月,因入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)而煩惱
(2)<1次/周
(3)1-2次/周
(4)≥3次/周
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