3. 身高（Height ）：_______cm 體重（Weight ）：_______kg 二、目前健康狀況（ Current health status ） 4. 近一年體重變化是（The weight change in the past year is）：
增加（Increase） 穩(wěn)定（Stable） 下降（Descend） 不清楚（Not clear） 波動較大（fluctuate significantly）
5. 近一年常見不適癥狀（Common discomfort symptoms in the past year）MCQ
無（None） 頭暈、頭疼（Dizziness and headache） 乏力（Weakness） 心悸、胸悶（Palpitations, chest tightness） 關(guān)節(jié)疼痛（Joint pain） 消化道癥狀，惡心、嘔吐、腹痛、便秘等（Nausea, vomiting, abdominal pain, constipation, etc.） 其他（Other）
6. 已確診的疾?。―iagnosed diseases）MCQ 無（None） 腫瘤（Tumor） 糖尿病(Diabetes) 高血壓(Hypertension) 高脂血癥(Hyperlipidemia) 冠心病(Coronary heart disease) 脂肪肝(Fatty liver) 痛風(fēng)（Gout） 慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘、慢支、慢阻肺（Chronic respiratory diseases） 甲狀腺疾病（Thyroid diseases） 其他（Other）
7. 家族病史（僅填寫直系親屬）Family medical history (fill in only immediate family members)
無（None） 高血壓(Hypertension) 糖尿病(Diabetes) 心腦血管疾?。–ardiovascular and cerebrovascular diseases） 腫瘤（Tumor） 其他(Other)
三、飲食與運動（ Diet and Exercise） （1）飲食習(xí)慣（Diet and Exercise）MCQ ↓↓ ： 8. 早餐(Breakfast)： 白粥(Plain rice porridge) 雜糧粥(Wholegrain congee) 牛奶/豆?jié){(Milk/Soy milk) 雞蛋(egg) 面食(Flour-based foods) 蔬菜(Vegetables) 水果(Fruit) 不吃早餐(Don't have breakfast) 其他(Other)
9. 口味偏好（Taste preferences）： 偏甜（Sweet） 偏咸（Salty） 偏辣（Spicy） 偏酸(Acid) 高脂油膩(High fat) 清淡（Bland diet） 無特殊偏好(Have no special preferences) 其他(Other)
10. 高頻食品（≥3次/周）High - frequency foods (≥3 times/week)：
外賣/快餐（Takeout / Fast food） 煎炸燒烤（Frying, deep - frying, roasting and grilling） 腌制食品（Pickled foods） 無（None）
11. 三餐規(guī)律如何（How about having regular meals?）：
規(guī)律，一日三餐（Rule，three meals a day） 不規(guī)律，常跳過早餐/晚餐/午餐（Irregular, often skipping breakfast/dinner/lunch） 餓了才吃，不餓不吃（Only eat when you're hungry, and don't eat when you're not.）
（2）日常攝入量（Daily intake） ↓↓： 12. 蔬菜，以生蔬菜計量（Vegetables, measured as raw vegetables）：
充足（≥300g/Day） 一般（100~300g/Day） 較少（＜100g/Day）
13. 水果（Fruit）： 每天吃（Eat every day） ≥3次/周（≥3 times/week） ＜3次/周（Less than 3 times a week） 不吃（Don't eat）
14. 肉類（Meat）： 適量（平均總?cè)忸惿?80-150 克/天）Average total raw meat weight is 80 - 150 grams per day 較多（生重 ＞150 克/天，且連續(xù) ≥3 天超量）The raw weight is ＞ 150 grams per day, and the excess amount lasts for ≥ 3 consecutive days. 較少（平均總?cè)忸惿?＜80克/天）Average total raw meat weight ＜ 80 grams per day 素食Vegetarian food
15. 堅果（Nuts）： 每天吃或經(jīng)常吃(Eat every day or frequently) 偶爾吃(Eat occasionally) 不吃(Not eat)
（3）進食偏好（Feeding preferences） ↓↓ ： 16. 溫度（Temperature） 喜燙食 Like hot food（≥60℃） 喜溫食 Prefer warm food（30-50℃） 喜冷飲 Like cold drinks 無偏好 No preference
17. 速度（Eating speed）： ＜10分鐘/餐 (＜10 minutes/meal) 10-20分鐘/餐 (10 - 20 minutes /meal) ＞20分鐘/餐(＞20 minutes /meal)
（4）飲水喜好與習(xí)慣(Drinking preferences and habits)↓↓： 18. 飲水溫度(Drinking water temperature)： 熱水 Hot water（＞50℃） 溫水 Lukewarm water（35~50℃） 涼白開(Cool boiled water) 冷水(10℃以下或加冰或冰鎮(zhèn)) Cold water
19. 日飲水量(Daily water intake)： ＜1L 1-1.5L 1.5-2L ≥2L
（5）運動習(xí)慣(Exercise habits) ↓↓： 20. 運動頻率和持續(xù)時間(Exercise frequency and duration)：
21. 運動方式（Exercise methods）MCQ 散步(Take a walk) 跑步(Running) 游泳(Swim) 瑜伽/舞蹈(Yoga/Dance) 球類(Ball games) 健身房(Gym) 其他(Other)
四、生活習(xí)慣（Living habits） （1）吸煙與飲酒（Smoking and Drinking） ↓↓： 22. 吸煙（Smoking）： 否(N) 已戒煙(Have quit smoking) 是(Y)
23. 飲酒種類/頻次(Types/Frequency of Alcohol Consumption)
（2）睡眠與壓力 （Sleep and Stress） ↓↓： 24. 睡眠質(zhì)量（Sleep quality）：
良好，入睡快、無中斷（Fall asleep quickly and without interruption） 一般，偶有失眠（Occasionally suffer from insomnia） 較差，常失眠/早醒（Often suffer from insomnia or wake up early） 需藥物輔助睡眠（Need medication to assist with sleep）
25. 壓力管理，請選擇常用解壓方式（For stress management, please choose the commonly used stress - relieving methods）：
傾訴（Pour out） 運動/愛好（Sports/Hobbies） 冥想/放松（Meditation/Relaxation） 忽視/壓抑（Ignore/Suppress） 其他（Other）
26. 每日手機或電腦屏幕使用時間（Daily screen time for mobile phones or computers）：
＜2小時(H) 2-4小時(H) 4-6小時(H) ≥6小時(H)
五、健康目標(biāo)與需求(Health goals and needs) 27. 當(dāng)前最關(guān)注的健康問題是（The current most concerned health issues are）MCQ：
體重管理（Weight management） 慢病管理（Chronic disease management） 改善睡眠（Improve sleep） 緩解壓力（Relieve stress） 飲食調(diào)整（Diet adjustment） 增強體能（Enhance physical fitness） 其他（Other）
非常感謝您的填寫！如有疑問，請聯(lián)系健康管理師：400-820-0062
Thank you very much for your filling! If you have any questions, please contact the health manager at 400-820-0062.