心理咨詢來訪登記表

（為保護(hù)來訪者權(quán)益，提高咨詢質(zhì)量，請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列事項(xiàng)，然后簽字確認(rèn)）

浙江理工大學(xué)科技與藝術(shù)學(xué)院學(xué)生心理健康教育中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）是全校大學(xué)生開展心理健康教育與心理咨詢服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，來訪者自愿到中心尋求心理咨詢幫助。

一、咨詢說明

1、咨詢保密原則：中心嚴(yán)格遵守心理咨詢保密原則，來訪者個(gè)人信息的登記僅用于中心的管理，未經(jīng)來訪者本人同意，中心不會(huì)把有關(guān)信息透露給任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)。但下述幾種情況例外：（1）當(dāng)法律有要求時(shí)；（2）當(dāng)來訪者有自殺或自傷的危險(xiǎn)時(shí)；（3）當(dāng)來訪者有傷害他人的危險(xiǎn)時(shí)；（4）為提高咨詢效果，更好地幫助來訪者，咨詢師在必要時(shí)可以按照專業(yè)規(guī)范將咨詢情況用于案例討論或?qū)I(yè)督導(dǎo)，但必須隱去來訪者的個(gè)人信息（如姓名、單位、住址等），否則來訪者將有權(quán)追究相關(guān)責(zé)任。

2、為提高咨詢效果，咨詢師或來訪者有時(shí)需要對(duì)咨詢會(huì)談進(jìn)行錄音或錄像，但必須經(jīng)過雙方同意后才能錄制，否則雙方將有權(quán)追究相關(guān)責(zé)任。

3、中心的心理咨詢服務(wù)在約定的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行，每次會(huì)談時(shí)間一般為40~50分鐘，會(huì)談次數(shù)由咨詢師和來訪者共同商定。

4、學(xué)院免費(fèi)為全校學(xué)生提供心理咨詢服務(wù)。

二、來訪者的權(quán)利和義務(wù)

1、以積極的態(tài)度對(duì)待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。

2、自愿。來訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協(xié)商咨詢的目標(biāo)及方法。

3、自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)，為咨詢負(fù)責(zé)，遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。

4、尊重咨詢師。

5、堅(jiān)持按照設(shè)置接受咨詢。咨詢需要一個(gè)過程，不要希望一次咨詢就能“根治”。

6、遵守約定的咨詢時(shí)間，不得無故失約。咨詢會(huì)準(zhǔn)點(diǎn)開始、準(zhǔn)點(diǎn)結(jié)束，來訪者早到咨詢不會(huì)提前開始，遲到則此次會(huì)談的咨詢時(shí)間不予補(bǔ)足。如果來訪者臨時(shí)需要改變咨詢時(shí)間或取消咨詢，至少應(yīng)提前5小時(shí)告知中心。

三、咨詢師的權(quán)利和義務(wù)

1、真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關(guān)系。

2、保密。對(duì)和來訪者的訪談內(nèi)容嚴(yán)格保密，對(duì)有關(guān)資料妥善保管。

3、尊重。尊重來訪者的意愿和價(jià)值觀，接納來訪者的情緒、情感。

4、咨詢師有權(quán)在必要時(shí)終止咨詢，尤其是個(gè)人有限制時(shí)，應(yīng)坦誠地告訴來訪者并及時(shí)轉(zhuǎn)介。

5、避免雙重關(guān)系。

6、如果咨詢師臨時(shí)需要改變咨詢時(shí)間或取消咨詢，中心工作人員或咨詢師應(yīng)提前告知來訪者，并與來訪者商討咨詢安排。

我已認(rèn)真閱讀《心理咨詢知情同意書》，理解并同意以上各項(xiàng)內(nèi)容。