醫(yī)學(xué)遺傳門診遺傳信息診前登記表-25年（父親版）7月1.0

親愛的病友及家屬：您好！
歡迎來到上海市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳科就醫(yī)，為保障患兒在我院能得到正確的診斷治療、評(píng)估等醫(yī)療健康行為，確保診療的規(guī)范性和醫(yī)療質(zhì)量，請(qǐng)您就診時(shí)提供病人詳細(xì)信息，不要向醫(yī)生隱瞞病情（包括但不限于口頭陳述、提供資料等），本院承諾對(duì)病人病情及隱私嚴(yán)格保密。
祝您生活愉快！
                                                                                                                       調(diào)查者：謝艷萍
                  上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院
1. 患兒姓名：
2. 患兒家屬簽名：
3. 您的民族：
請(qǐng)選擇
4. 您的籍貫：
5. 您的生育年齡：
6. 您有幾個(gè)孩子？
7. 其他孩子的情況？（同父異母或同父同母情況請(qǐng)備注）
8. 其他孩子是否相似病情 
9. 備懷孕期間，您生活和工作環(huán)境是否存在污染或輻射呢？（包括酗酒和吸煙環(huán)境）
10. 您本人的健康情況：
11. 您有兄弟姐妹嗎？
12. 您兄弟姐妹的情況：（有幾個(gè)填幾個(gè)，不是同父同母的請(qǐng)備注）
13. 老大后代（您的兄弟姐妹）
14. 老二后代（您的兄弟姐妹）
15. 老三后代（您的兄弟姐妹）
16. 老四后代（您的兄弟姐妹）
17. 老五后代（您的兄弟姐妹）
18. 患兒爺爺是否健康？
19. 患兒奶奶是否健康？
20. 您的家族其他人有相似疾病嗎？
21. 以患兒為中心，家族五代之內(nèi)有近親結(jié)婚嗎？
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