您的性別：
您的年齡：______ 歲
您的文化程度：
您的健康情況：
您日常的生活自理能力如何？
您對當(dāng)前生活是否感到滿意？
您是否會感覺孤獨？
您是否參加過娛樂項目？(例如麻將，廣場舞，太極等)
二、農(nóng)戶家庭特征
您的家庭常住人口有幾位？
您的子女陪伴時長有多久？（每年）
您的子女居住情況：
您是否有智能手機(jī)/電腦/平板等電子設(shè)備？
您家中是否接入互聯(lián)網(wǎng)（寬帶/WiFi）？
三、農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)情況
您的家庭年收入情況：
您的主要收入來源：
您目前經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)充足性（錢夠花嗎）:
您是否有足夠的養(yǎng)老資金？
您是否有退休金／收入？
您的子女是否主動承擔(dān)養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)責(zé)任？
四、互聯(lián)網(wǎng)使用行為
您在日常生活中是否會使用互聯(lián)網(wǎng)？
您平均每天使用互聯(lián)網(wǎng)的時長約為：
您在生活中是否使用過以下互聯(lián)網(wǎng)功能？
您會進(jìn)行如下操作么？
您在生活中對互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的情感體驗是：
在生產(chǎn)中，您是否通過互聯(lián)網(wǎng)關(guān)注農(nóng)業(yè)信息（如種子化肥、新品種、種植技術(shù)）？
您通過互聯(lián)網(wǎng)獲取生產(chǎn)信息的主要渠道是？
在過去三個月里，您使用互聯(lián)網(wǎng)獲取農(nóng)業(yè)信息的頻率是？
在互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)注的農(nóng)業(yè)信息的類型有哪些？
五、使用障礙與認(rèn)知
您在使用互聯(lián)網(wǎng)時遇到過哪些困難？
面對互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的問題，您一般的解決方式有哪些？
您認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)對生產(chǎn)生活的影響程度是什么？
您是否愿意學(xué)習(xí)更多的互聯(lián)網(wǎng)技能？
您認(rèn)為哪種形式的互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)內(nèi)容更易接受？
六、支持與需求
您希望獲得哪些幫助以提升互聯(lián)網(wǎng)使用能力？
您最希望通過互聯(lián)網(wǎng)解決哪些問題？
七、農(nóng)戶社會保障
鄰里往來給您帶來了什么方面的幫助？
您目前的社交活動頻率如何？
您是否希望交新朋友？
您希望政府或社會提供哪些支持以改善農(nóng)村社會關(guān)系？
八、農(nóng)戶養(yǎng)老需求
您目前或未來計劃的養(yǎng)老方式？
您日常照料的主要依靠是？
您希望將來主要依靠誰來養(yǎng)老？
您對互助養(yǎng)老（鄰里相互幫助）感興趣嗎？
如果您選擇養(yǎng)老院主要會注重哪一方面?
如果去養(yǎng)老院，您最擔(dān)心什么？
您是否有精神慰藉需求？