山區(qū)農(nóng)村中老年居民飲水健康與水質(zhì)認知調(diào)查問卷
請問您的住址在哪里（具體到省/市/區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)）
性別
A男
B女
請問實行的供水方式是什么？
A.集中式供水
B.分散式供水
C.不清楚
您認為集中式供水有哪些優(yōu)點？
A.通常以較大型水源為取水點
B.水質(zhì)保障程度高
C.具備完善的設(shè)施
D.水質(zhì)監(jiān)測和維護更規(guī)范
請問您主要的飲水來源是什么？
A.自來水
B.瓶裝水
C.山泉水
D.井水
請問您家的飲水習慣是什么
直飲
煮沸
兩者都有
您是否患有過結(jié)石
是
否
您身邊的人是否患有過結(jié)石
是
否
如果您患有過結(jié)石，請問患有結(jié)石的時間點是什么
更換供水方式前
更換供水方式后
您認為患有結(jié)石的原因是什么？
A.喝水太少
B.吃太多草酸食物
C.吃太多高蛋白食物
D.吃太多高鹽食物
E.吃太多高糖食物
F.缺乏運動
G.水質(zhì)問題
H.遺傳
您認為患結(jié)石與飲水的水質(zhì)有關(guān)嗎？
A.一定有關(guān)
B.可能有關(guān)
C.無關(guān)
D.不清楚
您認為當?shù)氐乃|(zhì)如何？
A.很好
B.一般
C.較差
D.很差
您希望目前的供水主要問題在哪里？
A.水質(zhì)硬度高
B.微生物污染
C.水源保護不當
D.供水不穩(wěn)定
9.您希望政府改善供水方面可以采取哪些措施？（可多選）
A水質(zhì)檢測
B推廣集中供水
C普及家庭凈水設(shè)備
D開展用水健康知識宣傳
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