老年腦卒中患者問卷調(diào)查

尊敬的先生/女士：
您好，非常感謝您參與此次關(guān)于腦卒中患者及配偶的調(diào)查，此次調(diào)查旨在了解腦卒中康復(fù)期患者的一般狀況、社會(huì)融入、靈性健康、靈性應(yīng)對(duì)和心理彈性等，調(diào)查研究的結(jié)果會(huì)對(duì)今后我們對(duì)腦卒中患者實(shí)施有效的干 預(yù)，促進(jìn)肢體恢復(fù)、預(yù)防疾病再發(fā)起到積極的作用，這為醫(yī)護(hù)人員為您提供適宜的幫助奠定了基礎(chǔ)。因此，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，并在相應(yīng)的答案內(nèi)點(diǎn)“·”。所有選項(xiàng)均無對(duì)錯(cuò)之分，如有理 解模糊的地方，您可標(biāo)注并向發(fā)放問卷醫(yī)護(hù)人員咨詢。
您提供的資料我們將嚴(yán)格保密，全部資料僅做統(tǒng)計(jì)分析之用，請(qǐng)您放心填寫。您可以根據(jù)自身情況自愿決定是否參加本項(xiàng)研究。您是否參加本項(xiàng)研究或中途退出，不會(huì)對(duì)您與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系及今后的診療和護(hù) 理造成任何影響。感謝您的支持與配合，祝您早日康復(fù)！

一、一般人口學(xué)與疾病相關(guān)資料

編號(hào) (姓名首字母大寫+住院號(hào))
電話 (選留)
出生年月
文化程度
職業(yè)
民族
有無宗教信仰
8. 身高_(dá)___cm
9. 體重____kg
就醫(yī)支付方式
月收入 (元/月)
居住狀況
婚姻狀況
飲酒史
吸煙史
平均每日活動(dòng)量
腦卒中類型
腦卒中病程 (距首發(fā)) 
發(fā)病次數(shù)
是否合并其他疾病
腦卒中家族史

二、社會(huì)融入量表（Social Inclusion Scale，SIS）

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
1.我覺得自己是被朋友認(rèn)可和接納的
2.我有和朋友外出進(jìn)行一些社交活動(dòng)
3.我認(rèn)為我在社會(huì)上扮演了一個(gè)有用的角色
4.我有每周都會(huì)見面或聊天的朋友
5.我認(rèn)為自己做的事是受人重視的
6.我覺得自己是被鄰居認(rèn)可和接納的
7.我覺得自己是被家人認(rèn)可和接納的
8.我很清楚自己享有的權(quán)利
9.我覺得自己可以自由地表達(dá)我的觀點(diǎn)、想法、信仰
10.我有去過一些新地方
11.我知道一些其他民族的文化習(xí)俗
12.我參加了為人們提供心理服務(wù)以外的團(tuán)體、俱樂部或組織
13.我參加了一些文化活動(dòng)(例如看電影、聽音樂會(huì)、參觀博物館等)
14.我參與過一些運(yùn)動(dòng)、游戲或體育活動(dòng)
15.我曾在慈善機(jī)構(gòu)或者當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)組織中幫忙我感到非常孤獨(dú)，至被孤立
16.我覺得有人因?yàn)椤拔业男枨蟆被?我的為人’而看不起我
17.我覺得白天獨(dú)自一人在家附近散步不安全
18.我對(duì)自己居住的地方缺乏安全感
19.我覺得自己是被鄰居認(rèn)可和接納的
20.我覺得自己是被家人認(rèn)可和接納的

三、靈性健康

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1.我有可以談心的家人
2.我喜歡幫助家人解決問題
3.當(dāng)我有困難時(shí)，我常可以獲得家人的幫助
4.我可以與大部分的家人相處得很好
5.我會(huì)思考如何讓生活過得充實(shí)
6.我會(huì)思考自己人生的長遠(yuǎn)目標(biāo)是什么
7.我會(huì)盡力讓自己的生活過得有意義
8.我會(huì)規(guī)劃自己的生涯
9.我會(huì)盡力扮演好人生的角色
10.我會(huì)努力完成自己人生長遠(yuǎn)的目標(biāo)
11.我會(huì)把挫折認(rèn)為是一種考驗(yàn)
12.當(dāng)遭遇挫折時(shí)，我能坦然面對(duì)，不驚不懼
13.當(dāng)我道遇挫折時(shí)，相信自己有自我療傷的能力
14.我經(jīng)常用積極樂觀的態(tài)度去面對(duì)生活中的挫折
15.即使在受挫時(shí)，我仍相信人生是美好的
16.我可以從挫折中體驗(yàn)到自己的能力
17.我希望得到神(例如:上帝、老天爺、神明、佛祖、菩薩等)的庇祐
18.我相信宗教或信仰可以幫助自己渡過難關(guān)
19.宗教活動(dòng)(例 禱告、求神問卜、拜...等) 常帶給我很大的幫助
20.我相信有神(例如 上帝、老天爺、神明、佛祖、菩聲等)的保佑,使我心安
21.我能夠欣賞自己的優(yōu)點(diǎn)
22.我能夠接受自己的缺點(diǎn)
23.我喜歡自己
24.我認(rèn)為自己是有價(jià)值的人

四、靈性應(yīng)對(duì)

  • 從不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 幾乎總是
  • 總是
1.我會(huì)用我的善行、善念去面對(duì)困境
2.挫折是上天對(duì)我的懲罰，提醒我應(yīng)該更加注意自己的言行
3.我努力使自己的行為符合道德規(guī)范，進(jìn)而體驗(yàn)道德帶來的高尚感
4.我曾透過大自然體驗(yàn)到那個(gè)巨大的存在給予我的力量
5.我愿意為他人提供幫助，奉獻(xiàn)使我感到快樂
6.即使在困境中，我也仍然對(duì)社會(huì)充滿關(guān)愛，感恩他人
7.遇到挫折時(shí)，我會(huì)尋求某些宗教理念，并從中獲得力量，甚至超越生死
8.我會(huì)按照神靈的意愿去處理問題
9.我愿意通過宗教找到心靈歸宿
10.無奈之時(shí)，我會(huì)向上天請(qǐng)求幫助
11.我會(huì)通過探索生命的價(jià)值，去度過難關(guān)
12.我認(rèn)為世界上存在著某種更高的主宰力量
13.面對(duì)困難，我會(huì)選擇積極應(yīng)對(duì)，但不強(qiáng)求，一切順其自然
14.我認(rèn)為平心靜氣更能使人保持清醒，從而應(yīng)對(duì)困難
15.我認(rèn)為每一次克服困難的過程，都是在不斷超越自己的過程
16.我想要了解宇宙的奧秘，探索生命的意義
17.我會(huì)與自己的內(nèi)心“對(duì)話”，探索前進(jìn)的方向

五、心理彈性

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1 當(dāng)事情發(fā)生變化時(shí)，我能夠適應(yīng)
2 無論人生路途中發(fā)生任何事情，我都能處理它
3 面臨難題時(shí)，我試著去看到事物積極的一面
4歷經(jīng)磨練會(huì)讓我更有力量
5 我很容易從疾病、受傷或困難中恢復(fù)過來
6 我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標(biāo)
7壓力之下，我仍然能夠集中精神地思考問題
8 我不會(huì)輕易被失敗打倒
9 在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時(shí)，我覺得我是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人
10 我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺，例如悲傷、害怕和生氣

六、社會(huì)參與

  • 無缺陷
  • 有缺陷
  • 嚴(yán)重缺陷
1.職業(yè)和工作
2.婚姻職能
3.父母職能
4.社會(huì)交往
5.家庭外的社會(huì)活動(dòng)
6.家庭內(nèi)的活動(dòng)
7.家庭職能
8.個(gè)人生活自理
9.對(duì)外界的興趣和關(guān)心
10.責(zé)任心和計(jì)劃
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