乳腺健康與情緒狀態(tài)調查問卷

尊敬的女士：
    您好！我們正在進行一項關于女性健康與情緒狀態(tài)的科學研究。本研究旨在了解乳腺健康與抑郁情緒感受之間的潛在聯(lián)系。您的參與對我們的研究至關重要，將有助于增進對女性健康的理解。

    問卷大約需要 5-10分鐘完成。所有信息將被嚴格保密，僅用于學術研究，不會泄露任何個人身份信息。問卷結果不會對您的醫(yī)療或個人生活產生任何影響。

    參與完全自愿，您可以在任何時候退出調查。完成問卷即表示您知情并同意參與本研究。

    感謝您寶貴的時間和貢獻！

1.請問您的姓名是什么？
2.請問您的門診號或住院號是多少？（填寫示例：5000123412或0004691234）
3. 3.您的年齡: ______ 周歲
4. 4.您的身高: ______ 厘米 (cm)
5. 5.您的體重: ______ 公斤 (kg)
6.您的腰圍是多少？（cm）
7.您的臀圍是多少？（cm）
8.您的最高教育程度:
9.您目前的主要職業(yè)狀態(tài):
9a.詳細職業(yè)：
10.您的婚姻狀況:
11.您是否曾懷孕?
11a.請問您的懷孕次數:__？（填寫示例：1）
11b.請問您的生孩子次數:__？（填寫示例：1）
12.您吸煙嗎?
12a.請問您吸煙史多少年？（填寫示例：15）
13.您飲酒嗎？
13a.請問您飲酒史多少年？（填寫示例：15）
14.您的月經狀況:
15.您是否曾被醫(yī)生通過影像學檢查，診斷患有乳腺良性腫瘤（例如:乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺腺病等）?
15a. 您首次被影像檢查確診為乳腺良性腫瘤大約是在__月前? (單位：月)（填寫示例：12）
15b.您在得知影像診斷結果后，進行了什么治療？
15c. 您經病理確診的是哪種類型的乳腺良性腫瘤? 
16.您是否進行過定期的乳腺健康檢查（如乳腺超聲、鉬靶）? 
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
17，我過去1周內因一些小事而煩惱
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
18，我過去1周內不太想吃東西，我的胃口不好
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
19，即使家屬，朋友想幫我，我過去1周內仍然無法擺脫心中的苦悶
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
20，我過去1周內覺得和一般人一樣好
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
21，我過去1周內在做事時無法集中自己的注意力
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
22，我過去1周內覺得意志消沉
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
23，我過去1周內感到做任何事都很費力
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
24，我過去1周內覺得前途是有希望的
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
25，我過去1周內覺得我的生活是失敗的
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
26，我過去1周內感到害怕
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
27，我過去1周內睡眠情況不好
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
28，我過去1周內感到高興
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
29，我過去1周內比平時說話要少
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
30，我過去1周內感到孤單
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
31，我過去1周內覺得別人不友善
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
32，我過去1周內覺得生活得很有意思
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
33，我過去1周內會哭泣
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
34，我過去1周內感到憂愁
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
35，我過去1周內覺得人們不喜歡我
說明：每一個問題后有四個選項，分別表示：
沒有或非常少（過去1周內，出現這類情況的日子不超過1天）
很少（過去1周內，有1-2天有過這類情況）
常有（過去1周內，3-4天有過這類情況）
幾乎一直（過去1周內，有5-7天有過這類情況）
36，我過去1周內覺得無法繼續(xù)我的日常工作
37.您是否有精神疾?。ㄈ缫钟舭Y、焦慮癥、雙相情感障礙、精神分裂癥等）的臨床診斷史?
38.您目前或以前是否因情緒問題（如抑郁、焦慮等）接受治療（如心理咨詢、藥物治療）?
38a.您目前或以前因情緒問題（如抑郁、焦慮等）接受了哪種治療方式？
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