惠民慢病用藥管理公益活動(dòng)報(bào)名

1. 甲方:大慶美辰恒生醫(yī)藥連鎖有限公司
請(qǐng)選擇
2. 經(jīng)手人(員工姓名):
3. 乙方姓名:
4. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
5. 乙方身份證號(hào)碼:
美辰恒生醫(yī)藥連鎖攜手萬(wàn)通藥業(yè)、仁和藥業(yè)、哈爾濱格拉雷藥業(yè)舉行千萬(wàn)惠民用藥管理工程。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,一致就乙方參與甲方用藥管理活動(dòng)達(dá)成以下條款:

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1 乙方預(yù)存100元后,甲方為乙方提供為期12個(gè)月的健康用藥管理服務(wù)(自簽約日起算)。

1.2 乙方每月可領(lǐng)取指定廠家的阿司匹林(格拉雷)/苯磺酸氨氯地平片(仁和)一盒領(lǐng)取間隔為當(dāng)前藥品服用完畢前2天。
6. 選擇服用藥品

第二條雙方權(quán)利義務(wù)

甲方責(zé)任:

2.1 建立乙方用藥檔案,記錄領(lǐng)取時(shí)間、藥品批號(hào)等信息。

2.2 確保藥品質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),僅限于簽約門(mén)店領(lǐng)取。

乙方承諾:

2.3 提供真實(shí)有效的長(zhǎng)期服用本藥品的醫(yī)療證明(如處方、病歷等),并簽署《用藥承諾書(shū)》

2.4 保證領(lǐng)取藥品為本人使用,不得代領(lǐng),不得轉(zhuǎn)售或轉(zhuǎn)贈(zèng),否則甲方有權(quán)終止服務(wù)并追究責(zé)任。

2.5 每次領(lǐng)取需出示身份證原件,由甲方登記備案。

第三條費(fèi)用與終止條款

3.1 預(yù)存100元為履約保證金,協(xié)議期內(nèi)不可退款。預(yù)存后升級(jí)為“關(guān)愛(ài)健康會(huì)員”,關(guān)愛(ài)健康會(huì)員購(gòu)買(mǎi)萬(wàn)通藥業(yè)、仁和藥業(yè)商品可享受八折優(yōu)惠。

3.2 如因個(gè)體差異化產(chǎn)生的用藥效果不理想,或其他原因乙方中途提前解約的:

     - 未領(lǐng)取藥品:100元轉(zhuǎn)為指定廠家藥品消費(fèi)券(享8折優(yōu)惠,有效期1個(gè)月);

     - 已領(lǐng)取藥品:停止領(lǐng)藥,100元轉(zhuǎn)為指定廠家藥品消費(fèi)券(享8折優(yōu)惠,有效期1個(gè)月)。

3.3 協(xié)議期滿后1個(gè)月內(nèi),乙方可憑本協(xié)議使用100元余額購(gòu)買(mǎi)指定廠家藥品(享8折優(yōu)惠)。

第四條免責(zé)聲明

4.1 乙方需自行承擔(dān)藥品使用風(fēng)險(xiǎn),甲方不保證藥品對(duì)個(gè)體疾病的療效。

4.2 如因乙方提供虛假信息或未遵醫(yī)囑導(dǎo)致用藥問(wèn)題,甲方概不負(fù)責(zé)。

4.3 因不可抗力(如斷貨)導(dǎo)致服務(wù)中斷時(shí),甲方可提供等值替代藥品或延長(zhǎng)服務(wù)期。

第五條違約責(zé)任

5.1 乙方轉(zhuǎn)售/囤積藥品、提供虛假證明的,甲方有權(quán)終止協(xié)議并保留追責(zé)權(quán)利。

5.2 甲方違反藥品質(zhì)量規(guī)定的,按《藥品管理法》承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第六條其他

6.1 本協(xié)議未盡事宜,雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

6.2 爭(zhēng)議解決:向甲方所在地法院訴訟。

6.3 甲方對(duì)本合同享有最終解釋權(quán)。

6.4 本合同采用電子合同形式,甲乙方同意后合同生效,與紙質(zhì)合同具有同等法律效力。
用藥承諾書(shū)

本人自愿參加“惠民慢病用藥管理公益活動(dòng)”,并鄭重承諾如下:


7.

1.本人長(zhǎng)期服用簽約藥品用于治療_________(疾病名稱),并提供以下真實(shí)醫(yī)療證明(勾選):

8. 選擇證明文件
9. 上傳處方/診斷/病例等憑證
選擇文件
2. 使用規(guī)范

   - 領(lǐng)取藥品僅限本人使用,不轉(zhuǎn)售、轉(zhuǎn)贈(zèng)或囤積

   - 嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用,出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥并就醫(yī)

3. 信息真實(shí)

本人提供的姓名、聯(lián)系方式、病史等信息真實(shí)有效,如變更需在3日內(nèi)告知甲方

4. 責(zé)任豁免

因本人隱瞞用藥禁忌、擅自更改用量導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn),由本人自行承擔(dān)

10. 是否同意簽約
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