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三穗縣心理疏導(dǎo)預(yù)約登記表
親愛(ài)的朋友：
您好！為更好地保護(hù)未成年人心理健康，您的孩子提供個(gè)性化心理疏導(dǎo)志愿服務(wù)及家庭教育指導(dǎo)，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)以下信息。我們承諾嚴(yán)格保密您的個(gè)人隱私，所有信息僅用于心理疏導(dǎo)服務(wù)相關(guān)工作。感謝您的信任與配合！
三穗縣“心光”志愿服務(wù)隊(duì)
三穗縣12355青少年服務(wù)臺(tái)線下服務(wù)站
三穗縣繁星家庭教育工作室
一、基本信息
您的姓名：
您的性別：
男
女
您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
如果您不是需要疏導(dǎo)的當(dāng)事人，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)當(dāng)事人姓名，性別，年齡
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
如果您不希望接到安排預(yù)約時(shí)間的工作電話，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的電子郵箱
您希望預(yù)約的時(shí)間段
星期六早上8:30至9:20
星期六早上9:30至10:20
星期六早上10:30至11:20
您希望預(yù)約的疏導(dǎo)地點(diǎn)
文筆街道禾風(fēng)里心靈空間
武筆街道彩虹社區(qū)心理輔導(dǎo)室
二、心理狀況與需求
當(dāng)事人目前最困擾的心理問(wèn)題類型（可多選）：
情緒調(diào)節(jié)（焦慮、抑郁、憤怒等）
人際關(guān)系（家庭、朋友、學(xué)校等）
壓力管理（學(xué)習(xí)、工作、生活等）
情感問(wèn)題（戀愛(ài)、婚姻等）
自我認(rèn)知與成長(zhǎng)
校園霸凌
經(jīng)濟(jì)困難
容貌焦慮
其他
當(dāng)事人之前是否有過(guò)心理咨詢或心理治療經(jīng)歷？
是
否
如果選擇“是”，請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明之前的咨詢/治療情況：
您希望通過(guò)心理疏導(dǎo)解決的具體問(wèn)題或目標(biāo)（可簡(jiǎn)要描述）：
三、咨詢偏好
您更傾向的心理疏導(dǎo)方式：
面對(duì)面咨詢
電話咨詢
您或當(dāng)事人對(duì)提供心理疏導(dǎo)志愿者的性別偏好：
男
女
無(wú)特殊要求
您是否希望心理疏導(dǎo)服務(wù)的志愿者具備特定領(lǐng)域的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)（如青少年心理、婚姻家庭、法律等）？若有，請(qǐng)說(shuō)明：
再次感謝您的填寫(xiě)！我們將依據(jù)您的需求，盡快與您聯(lián)系確認(rèn)預(yù)約時(shí)間，安排適配的志愿者為您提供心理疏導(dǎo)或家庭教育指導(dǎo)服務(wù)。
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