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南昌大學(xué)眼視光學(xué)院老年人眼健康調(diào)查
尊敬的受訪者：您好！非常感謝您參與本次調(diào)研，本問卷旨在了解老年人眼健康現(xiàn)狀，為您提供更好的眼健康服務(wù)。問卷采用匿名形式，僅用于統(tǒng)計分析，請放心作答。
1. 您的年齡
A.60－69歲
B.70－79歲
C.80歲及以上
2. 您的性別
A.女性
B.男性
3. 您的文化程度
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中或中專
D.大專及以上
4. 您家庭月收入大概是多少？
A.3000元以下
B.3000~5000元
C.5000~8000元
D.8000元以上
5. 您是否患有眼??？
A.是
B.否
6. 您患有的眼病類型？
A.白內(nèi)障
B.青光眼
C.黃斑變性
D.干眼癥
E.近視眼
F.遠(yuǎn)視眼
G.老花眼
H.其他（請注明）
7. 您患眼病的時長是
A.半年以內(nèi)
B.半年到一年
C.一到三年
D.三年以上
8. 您的眼病是否影響了您的日常生活，如閱讀，看電視，外出等
A.嚴(yán)重影響，無法正常進(jìn)行多數(shù)活動
B.有一定影響，部分活動受限
C.輕度影響，偶爾不變
D.無明顯影響
9. 您對自己的眼病了解多少？
A.知道，且了解其基本知識
B.知道，但不太了解具體知識
C.不確定，是醫(yī)生說的但沒深入了解
10. 您是否因?yàn)檠鄄【驮\過？
A.是
B.否
11. 您首次就診眼病的時間是
A.確診眼病前半年內(nèi)
B.確診眼病前一年內(nèi)
C.確診眼病前1~3年內(nèi)
D.確診眼病三年以上才就診
12. 您選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型是
A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
B.區(qū)級醫(yī)院
C.市級三甲醫(yī)院
D.其他?？漆t(yī)院
13. 您在眼病治療過程中是否遵守醫(yī)囑？如按時服藥，定期復(fù)查等
A.完全遵守醫(yī)囑
B.基本遵守醫(yī)囑，偶爾忘記
C.不太遵守醫(yī)囑
D.完全不遵守醫(yī)囑
14. 您對眼病治療效果的評價是
A.治愈或明顯改善
B.有一定改善
C.無明顯變化
D.惡化
15. 您了解眼病防治知識的渠道是
A.社區(qū)宣傳
B.電視或廣播
C.報紙或雜志
D.家人或朋友告知
E.其他（請注明）
16. 您對社區(qū)目前眼病防治工作的評價是
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
17. 您是否認(rèn)為眼病會影響您的生活質(zhì)量
A.非常影響
B.有一定影響
C.不太影響
D.完全不影響
18. 您在日常生活中是否會注意用眼衛(wèi)生？如避免長時間用眼，保持適當(dāng)用眼距離等
A.非常注意，嚴(yán)格保持良好用眼習(xí)慣
B.比較注意，偶爾會有不良習(xí)慣
C.不太注意
D.完全不注意
19. 您是否會定期進(jìn)行眼健康檢查？
A.是，每年至少一次
B.是，每兩年一次
C.偶爾會，沒有固定時間
D.從不
20. 您對社區(qū)開展眼病防治活動的期望是
A.舉辦眼健康講座
B.提供免費(fèi)眼病篩查
C.組織眼病專家義診
D.其他（請注明）
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