老年人身體狀況健康調(diào)查表

1. 姓名
2. 年齡
3. 性別
4. 您目前的總體健康狀況如何？
5. 您是否患有以下慢性疾病？
6. 您在日?；顒又惺欠裥枰藥椭?？（如穿衣，洗澡，進食）
7. 您高飲食習慣如何？
8. 您每天大約睡幾個小時？
9. 您是否經(jīng)常感到孤獨或憂郁？
10. 您是否有記憶力減退、注意力不集中或思維遲緩等情況？
11. 是否有近視，遠視，散光或白內(nèi)障等視力問題？
12. 是否需要佩戴眼鏡或注視器來輔助日?；顒?？
13. 是否有聽力下降或耳鳴等聽力問題？
14. 是否需要佩戴助聽器來輔助日常交流？
15. 您是否經(jīng)常參與社交活動？（如與朋友聚會，社區(qū)活動等）
16. 是否有規(guī)律的運動習慣？
17. 是否有吸煙或過量飲酒的習慣？
18. 您是否定期看醫(yī)生或進行健康檢查？
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