高原老年人健康調查問卷


尊敬的先生/女士：
我們是四川民族學院體育學院大學生，以下問卷主要調查并分析您的基本信息、日常生活能力、生活習慣、體育鍛煉等狀況。本次調查信息僅用于調研，不會泄露您的任何信息，如有不方便回答或不愿意回答的問題，無需填寫。感謝您的配合！

一、基本信息
1. 1. 姓名:______
2. 性別:
3. 3. 學歷:______
4. 4. 民族:______
5. 5. 年齡:______ 歲
6. 居住類型:
7. 7. 居住海拔:______ 米
8. 8. 測定日期:______ 年 ______ 月 ______ 日
9. 職業(yè):
10. 10. 就職年數(shù):______ 年
11. 11. 居住甘孜縣年數(shù):______ 年
12. 是否常住:
13. 13. 一起居住的家人數(shù)量（不包括自己）:______ 人
14. 一起居住的家人關系（可多選）:
二、生活習慣
（一）睡眠習慣
15. 1. 起床時間:約______時______分
16. 2. 就寢時間:約______時______分
3. 每天睡眠時長:
（二）娛樂習慣
18. 1. 每天觀看電視/碟片的時間:約______小時______分鐘
19. 2. 每天使用手機的時間:約______小時______分鐘
3. 每天走路/運動/干活時長:
（三）飲食習慣
1. 吃早飯頻率:
2. 是否規(guī)律進餐:
3. 每天吃青稞/酥油茶頻率:
4. 每天吃碳水食物（如青稞、土豆、米、面）頻率:
5. 喝水量是否足夠（約6~8杯，每杯250毫升，包含水、湯粥等）:
6. 每周攝入蛋白質（如牛肉、雞肉、羊肉）頻率:
7. 主動吃水果/蔬菜補充維生素的頻率:
8. 每天攝入糖分情況:
（四）健康管理
1. 每年體檢頻率:
2. 是否知道高原常見問題（如缺氧、紫外線傷）的處理辦法:
3. 您現(xiàn)在/曾經(jīng)是否患有高原疾?。啥噙x）:
4. 吸煙情況:
5. 飲酒情況:
（五）運動習慣
34. 1. 影響您參與體育運動的因素是:______
2. 您對自己的體力有信心嗎?
3. 您對自己健康狀況的判斷:
4. 現(xiàn)在參加體育運動的頻率:
5.勾選您參與的運動：
6.運動場地
7.每周參加運動次數(shù)
8.每天參加運動時間
9.開始參加運動至今的年數(shù)或時間
更多問卷 復制此問卷