留守兒童調(diào)查問卷
1.?性別:
男
女
2. 2.?年齡:______ 歲?
3.?平時和誰一起生活?(可多選)
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
自己獨立生活
其他:
4.?爸爸媽媽外出打工多久了?
不到1年
1-3年
3-5年
5年以上
5.?每天負(fù)責(zé)照顧你的日常生活是?(如吃飯、穿衣等)
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
自己
其他:
6.?是否遇到過以下困難?(可多選)
生病時沒人照顧
缺少學(xué)習(xí)用品
生活費不夠
無人輔導(dǎo)作業(yè)
沒有困難
7.?多久能和爸爸媽媽通一次電話或視頻?
每天
每周
每月
很少聯(lián)系
8.?學(xué)習(xí)成績在班級中屬于?
優(yōu)秀
中等
不太好
不清楚
9.?遇到不會的作業(yè),通常會向誰求助?
老師
同學(xué)
親戚
自己查資料
不求助
10.?是否參加過學(xué)校或社區(qū)組織的課外活動(如興趣班、夏令營)?
經(jīng)常參加
偶爾參加
從未參加
11.?覺得自己的性格是?
開朗活潑
比較內(nèi)向
有時開心有時難過
不清楚
12.?當(dāng)你不開心時,會怎么做?(可多選)
和朋友傾訴
寫日記
默默忍受
告訴家人
其他:
13.?是否希望爸爸媽媽多陪伴你?
非常希望
有點希望
無所謂
不希望
14.?在學(xué)校有幾個好朋友?
很多
3-5個
1-2個
幾乎沒有
15.?是否遇到過被同學(xué)欺負(fù)的情況?
經(jīng)常
偶爾
從未遇到
16.?是否知道遇到危險時(如陌生人搭訕)該怎么做?
知道
不太清楚
不知道
17.?長大后想做什么?
醫(yī)生
老師
科學(xué)家
其他:
18.?最希望得到的幫助是?(可多選)
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
有人陪伴聊天
更多課外書
改善生活條件
其他:
若您還有別的問題要反饋,或者有新的想法,可自行填寫
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷