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某城市居民對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度及需求調(diào)查問卷
一、基本信息
1.?您的性別：
男
女
?
2.?您的年齡：
60歲以下
60
69歲
70
79歲
80歲及以上
?
3.?您目前的居住狀態(tài)：
獨居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
?
4.?您的文化程度：
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
?
5.?您的月收入（包含退休金、子女贍養(yǎng)等所有收入）：
2000元以下
2001
4000元
4001
6000元
6001
8000元
8000元以上
二、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)認知與使用
6.?您是否了解所在社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)？
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
?
7.?您或您的家人是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？
是
否
（若選否，請?zhí)D(zhuǎn)至第13題）
?
8.?您使用過哪些社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：
日間照料服務(wù)
助餐服務(wù)
助浴服務(wù)
醫(yī)療保健服務(wù)（如定期體檢、健康咨詢）
康復(fù)護理服務(wù)
文化娛樂活動（如書法、繪畫課程）
心理咨詢服務(wù)
法律援助服務(wù)
其他
?
9.?您使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的頻率是？
每天
每周多次
每周1次
每月幾次
很少使用
?
10.?您選擇使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主要原因是（可多選）：
服務(wù)價格合理
服務(wù)地點便利
服務(wù)內(nèi)容豐富
他人推薦
子女建議
其他
?
11.?您認為現(xiàn)有服務(wù)存在哪些不足（可多選）：
服務(wù)內(nèi)容單一
服務(wù)人員態(tài)度不佳
服務(wù)設(shè)施不完善
服務(wù)價格過高
服務(wù)時間不合理
其他
?
12.?您對目前使用的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)總體滿意度如何？
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
三、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度評價
13.?您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)能力滿意度如何？
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
?
14.?您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)施設(shè)備滿意度如何？
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
?
15.?您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)滿意度如何？
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
?
16.?您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的信息宣傳及時性和準(zhǔn)確性滿意度如何？
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
四、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求
17.?您希望社區(qū)新增以下哪些養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：
居家上門護理服務(wù)
24小時緊急呼叫服務(wù)
慢性病管理服務(wù)
老年大學(xué)課程
旅游出行組織
代購代送服務(wù)
其他
?
18.?您每月愿意為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支付的費用是？
100元以下
101
300元
301
500元
501
800元
800元以上
?
19.?您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)活動在什么時間開展（可多選）：
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
晚上
無特定要求
?
20.?您更傾向于哪種宣傳方式了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：
社區(qū)公告欄
社區(qū)微信群/公眾號
鄰里告知
工作人員上門宣傳
其他
?
21.?您是否愿意參與社區(qū)養(yǎng)老志愿服務(wù)？
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
五、開放性問題
22.?您對完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有哪些其他建議或期望？
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