新生入學(xué)調(diào)查問卷
姓名：
性別:
男
女
身份證號碼:
戶籍所在地：
省
市
畢業(yè)小學(xué)：
家庭詳細(xì)地址:
父親（撫養(yǎng)人1)電話:
母親（撫養(yǎng)人2)電話:
1、你是否是獨生子女：
A. 是
B. 否
是否有兄弟姐妹同校就讀:
是
否
同校就讀的兄弟姐妹姓名及所在年級班級（選填，有則填）
是否有特殊疾病或身體狀況（如過敏、心臟病等）如果有，請簡要說明
小學(xué)各科（語文、數(shù)學(xué)、英語)分?jǐn)?shù)，請簡要說明
是否有特長（如音樂、美術(shù)、體育等）
是否參加過課外輔導(dǎo)班（如語文、數(shù)學(xué)、英語等）
是否擔(dān)任過小學(xué)班干部（如果是，請注明職務(wù)）
你的目標(biāo)高中:
你的理想職業(yè):
在學(xué)習(xí)上，你存在的主要困難是（多選）：
A. 沒有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)
B. 難以找到學(xué)習(xí)的重點
C. 學(xué)習(xí)缺少動力
D. 沒有找到好的學(xué)習(xí)方法
E. 課程安排不適應(yīng)
F. 其他困難
學(xué)生自我評價（性格、學(xué)習(xí)習(xí)慣、興趣愛好等方面，100字以內(nèi)）
你家中父母的基本情況：
A. 正常
B. 離異重組
C. 離異暫未重組
D. 父母一方去世
E. 雙方均去世
父母總試圖潛移默化地影響我，使我成為出類拔萃的人：
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 總是
當(dāng)我感到傷心的時候可以從父母那兒得到安慰：
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 總是
家長是否擔(dān)任過家委會成員（如果是，請注明擔(dān)任職務(wù)及所在學(xué)校）
家長是否有意愿加入本班家委會
A. 是
B.否
家長期望在家委會中擔(dān)任的職務(wù)（多選）：
A. 家委會會長（負(fù)責(zé)統(tǒng)籌班級事務(wù)與家委會日常工作)）
B. 財務(wù)部（負(fù)責(zé)管理班費的收支、報銷以及明細(xì)公布)）
C. 采購部（負(fù)責(zé)班級活動物資以及日常物品的采購與管理)）
D. 后勤部（負(fù)責(zé)班級活動的后勤保障）
E. 宣傳部（負(fù)責(zé)班級布置，照片拍攝，視頻剪輯等）
F. 其他（請注明）
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