上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科門診心理治療預(yù)約登記

本問卷主要用于全面、細(xì)致地收集您的個人基本信息和健康相關(guān)情況，作為心理治療分配的初步篩選。從而為您匹配合適的治療。您所填寫的信息都將被嚴(yán)格保密，請放心填寫。登記完成后，請您耐心等待評估員的聯(lián)系。

1. 姓名：____________    年齡：___歲

電話：____________    性別：___

微信號：________________________
2. 出生年份
3. 目前居住城市
4. 職業(yè)（可以填寫大致范疇）
5. 最高學(xué)歷
6. 婚姻狀況
7. 是否有孩子
8. 緊急聯(lián)系人姓名及其與本人關(guān)系（例：xxx 母親）
9. 緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式
10. 目前面臨的困擾
11. 想預(yù)約的治療形式
12. 若您想?yún)⒓訄F(tuán)體治療，請選擇團(tuán)體主題；否則此題不填
13. 是否尋求過心理咨詢的幫助（如有，請注明開始時間、治療情況等）
14. 之前是否接觸過正念相關(guān)治療方法（如正念減壓療法，正念防復(fù)吸療法等方法）
15. 是否尋求過精神科醫(yī)生的幫助（如有，請注明就診醫(yī)生、就醫(yī)時間、診斷，用藥情況等）
16. 是否有過自傷、自殺經(jīng)歷（如有，請注明）
17. 是否正在經(jīng)歷慢性的軀體疾病
18. 目前癥狀對日常生活的影響（工作，學(xué)習(xí)，生活，人際等各方面）
19. 其他（如您有其他情況，請告知。例如：是否有傾向的治療師或流派？）
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