短期課程預(yù)約登記
歡迎各位家長報名本科的短期班課程，接下來請您詳細(xì)填寫相關(guān)報名資料，上交完成后請等候來電，待治療師排好課程后會立刻通知您。上課地點為增城院區(qū)。
1. 姓名：_________ 年齡：___歲
2. 所報課程及次數(shù)（請根據(jù)綠色治療單填寫）
語言訓(xùn)練 次數(shù)：
感統(tǒng)訓(xùn)練 次數(shù)：
認(rèn)知訓(xùn)練 次數(shù)：
構(gòu)音訓(xùn)練（語言訓(xùn)練） 次數(shù)：
3. 性別
男
女
4. 診療卡號
5. 請輸入您的手機號碼（為了保證能夠及時聯(lián)系到您，請?zhí)顚憙蓚€通訊號碼，填寫完之后請務(wù)必保持聯(lián)系通暢，若沒有兩個號碼，可填寫無）
1、
2、
6. 請選擇您的目前居住地的省份城市與地區(qū):
7. 請問您是在哪個院區(qū)就診開單
兒童院區(qū)（越秀區(qū)人民中路318號）
珠江新城院區(qū)（天河區(qū)金穗路9號）
白云院區(qū)（新達路91-93號暨升大廈）
增城院區(qū)（增城大道293號）
8. 為您兒童診療的醫(yī)生是？
請選擇
9. 為您孩子診療的醫(yī)生是？
10. 是否開具綠色治療單
是
否
若未開單，請在掛號復(fù)診看醫(yī)生后待醫(yī)生開具綠色治療單再預(yù)約治療，謝謝！
11. 是否繳費
是
否
若未繳費，請先繳費后再預(yù)約治療，謝謝！
12. 請上傳綠色治療單的照片，以便治療師預(yù)約排課時復(fù)核信息。
選擇文件
13. 請家長填完問卷后耐心等候來電！
我們將按預(yù)約順序通知上課，排隊等候時間約為1-2個月，在開課前1-2星期會打電話溝通排課。
如有問題，可在工作時間撥打護士站電話3288-3361，或編輯信息至18100202308（此電話無人接聽，僅接收信息，治療師看到信息后會盡快回復(fù)）。（工作時間：每個工作日的8:00-12:00；14:00-17:00）
如有備注，請?zhí)顚懼料路剑?/legend>
14. 請上傳語言評估(S-S)報告結(jié)果：
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