心理咨詢預(yù)約登記表（模板）

為了讓咨詢師能夠盡快了解您的情況，請如實(shí)認(rèn)真填寫以下內(nèi)容（大約需要10-15分鐘）。
保密聲明： 以下填寫的內(nèi)容將會為您嚴(yán)格保密，具體保密原則及保密例外，請參閱第三部分《心理咨詢協(xié)議》。
一、個(gè)人基本信息
1. 您是為本人預(yù)約心理咨詢，還是代替他人預(yù)約？
2. 請說明您與實(shí)際需要心理咨詢?nèi)说年P(guān)系：
3. 您希望我如何稱呼您？
請?zhí)貏e注意，以下各題目中的“您”指的是需要心理咨詢的人，請?zhí)顚慣A的信息，而非您的個(gè)人信息。
4. 您的姓名（請?zhí)顚懻鎸?shí)姓名）：
5. 您的性別：
6. 您的年齡：
7. 請選擇您常住的省份城市與地區(qū):
8. 請選擇您的受教育程度：
9. 您的職業(yè)：
10. 請選擇您的情感婚姻情況：
11. 您是否有兄弟姐妹？（不含正在孕期尚未出生的孩子）
12. 您有___個(gè)兄弟，___個(gè)姐妹
13. 請寫下您每位兄弟姐妹和年齡：
稱呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
年齡是___歲；
稱呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
年齡是___歲；
稱呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
年齡是___歲；
如果還有其他兄弟姐妹，請依次填寫：
________________________________________________
14. 您母親的年齡？
15. 您母親的職業(yè)？
16. 您父親的年齡？
17. 您父親的職業(yè)？
18. 請選擇您的居住情況：
二、與咨詢相關(guān)的情況
19. 請簡要說明，是什么讓您想要進(jìn)行心理咨詢？
20. 上述情況/困擾/問題持續(xù)多長時(shí)間了？
21. 出現(xiàn)上述情況/困擾/問題之前，是否有特殊的相關(guān)事件發(fā)生？
22. 請從以下各項(xiàng)中選擇合適您的選項(xiàng)
23. 在預(yù)約本次咨詢之前，您是否曾經(jīng)/正在接受心理治療或心理咨詢？
24. 您是否曾到醫(yī)院的心理科/精神科/精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院就診？
25. 當(dāng)時(shí)醫(yī)生給出了怎樣的診斷？
26. 當(dāng)時(shí)醫(yī)生是否開藥？
27. 當(dāng)時(shí)醫(yī)生是否建議住院治療？
三、請仔細(xì)閱讀下面的《心理咨詢協(xié)議》。如有疑問，請?jiān)谑状巫稍儠r(shí)向咨詢師提出，雙方確認(rèn)后簽字。（如果您代替他人預(yù)約咨詢，請來訪者本人閱讀下面的協(xié)議）
心理咨詢協(xié)議

甲方（咨詢師）：             



乙方（來訪者）：           



根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，本著相互尊重、相互信任、平等自愿的原則，甲、乙雙方就甲方為乙方提供心理咨詢服務(wù)相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：



一、專業(yè)關(guān)系



1. 雙方承諾使用真實(shí)的姓名和身份開展工作，所留聯(lián)系人、聯(lián)系方式是真實(shí)有效的。由于來訪者故意隱瞞或扭曲資料而造成的后果，咨詢師不承擔(dān)責(zé)任。



2. 來訪者保證在咨詢期間不故意傷害自己或他人，來訪者在咨詢期間和咨詢結(jié)束后如有自傷、自殺或危害他人的行為，咨詢師不承擔(dān)責(zé)任。



3. 咨詢師在工作范圍內(nèi)為來訪者提供心理咨詢服務(wù)。咨詢師懷疑來訪者可能患有精神障礙或精神類疾病的，應(yīng)建議其到符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，來訪者及其家屬應(yīng)予以配合。咨詢師將參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)果，判斷是否為來訪者提供心理咨詢服務(wù)。咨詢師不為來訪者提供心理治療。



4. 咨詢師為來訪者提供有償心理咨詢服務(wù)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1000元/45-50分鐘（如價(jià)格調(diào)整，咨詢師至少提前3個(gè)月告知來訪者），咨詢形式為面對面咨詢或網(wǎng)絡(luò)視頻咨詢。咨詢采用預(yù)約制，請通過微信留言預(yù)約咨詢，助理將會在24小時(shí)內(nèi)回復(fù)（休假期間除外）。雙方確認(rèn)咨詢時(shí)間且來訪者支付本次咨詢費(fèi)用后，預(yù)約成功。雙方都需要按時(shí)到達(dá)咨詢地點(diǎn)或準(zhǔn)備好網(wǎng)絡(luò)視頻設(shè)備、軟件，按照預(yù)約時(shí)間開始和結(jié)束咨詢。微信僅用來溝通與預(yù)約有關(guān)的事宜，其他事項(xiàng)在咨詢時(shí)間內(nèi)討論。



對于更改或取消預(yù)約、遲到、延時(shí)，按照如下規(guī)則執(zhí)行：



（1）更改或取消預(yù)約

咨詢師或來訪者如果有更改或取消預(yù)約的需求，須在咨詢開始前至少48小時(shí)提出，經(jīng)雙方商議確認(rèn)后可更改/取消預(yù)約。



如果咨詢師無法出席當(dāng)次咨詢且未在咨詢開始前48小時(shí)以上提出，應(yīng)退還當(dāng)次咨詢費(fèi)用，并與來訪者商定另一時(shí)段，為來訪者免費(fèi)提供一次咨詢；如果來訪者無法出席當(dāng)次咨詢且未在咨詢開始前48小時(shí)以上提出，當(dāng)次咨詢費(fèi)用不退還。



（2）遲到、延時(shí)

如果咨詢師遲到，須補(bǔ)齊原定咨詢時(shí)長，并退還遲到時(shí)長對應(yīng)的咨詢費(fèi)用；如果來訪者遲到，咨詢?nèi)园凑赵〞r(shí)間結(jié)束，遲到時(shí)長對應(yīng)的咨詢費(fèi)用不退還。來訪者如果希望延長咨詢，須與咨詢師商議，并補(bǔ)足延時(shí)的咨詢費(fèi)用（按分鐘計(jì)算）。



5. 來訪者有權(quán)了解咨詢師的資質(zhì)、受訓(xùn)經(jīng)歷、專業(yè)工作理論取向，也應(yīng)了解心理咨詢的局限性，承諾不因任何理由要求退還咨詢費(fèi)用。



6. 咨詢期間，雙方應(yīng)避免建立除咨詢之外的其他關(guān)系（例如社交、商業(yè)等）。如果多重關(guān)系不可避免時(shí)，咨詢師應(yīng)告知來訪者可能的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。



7. 咨詢期間以及咨詢結(jié)束后的三年內(nèi)，雙方不得發(fā)生任何形式的性或親密關(guān)系。三年后如果發(fā)展此類關(guān)系，要仔細(xì)考察該關(guān)系的性質(zhì)，確保此關(guān)系不存在任何剝削、控制和利用的可能性。



8. 雙方均有權(quán)提出中止/終止咨詢。如果由咨詢師提出中止/終止咨詢關(guān)系，需向來訪者說明原因；如果由來訪者提出中止/終于咨詢關(guān)系，請盡量坦誠地與咨詢師進(jìn)行討論。咨詢師可以向來訪者提供轉(zhuǎn)介資源，由來訪者決定選擇與否。



二、保密與保密例外



1. 在咨詢期間及咨詢結(jié)束后，來訪者的個(gè)人信息及相關(guān)資料都受到嚴(yán)格保護(hù)。來訪者知曉并同意，為保障咨詢效果，咨詢師可能需要在咨詢中錄音或錄像，但當(dāng)來訪者提出反對時(shí)，咨詢師須中止錄音或錄像。咨詢師及來訪者均不得在對方未知曉的情況下，以隱蔽的形式私自錄音或錄像。



錄音或錄像材料須得到嚴(yán)格妥善保管，不可向無關(guān)人員傳播。錄音或錄像材料僅可用于回顧咨詢過程、督導(dǎo)、教學(xué)或科研。當(dāng)需要將錄音或錄像材料向咨詢師之外的人播放時(shí)，須另行征得來訪者口頭或書面同意。



2. 在以下情況下，咨詢師將突破上述保密原則，將來訪者的信息告知相關(guān)人員：

（1）咨詢師發(fā)現(xiàn)來訪者有傷害自身或他人的風(fēng)險(xiǎn)；

（2）不具備完全民事行為能力的未成年人等受到性侵犯或虐待；

（3）法律規(guī)定需要披露的其他情況。



3. 來訪者知曉并同意，為保障咨詢效果，咨詢師可能會將來訪者的情況與督導(dǎo)、同行進(jìn)行討論。咨詢師須保障這種討論是在專業(yè)情景下進(jìn)行的，并且隱去任何可能辨認(rèn)出來訪者身份的信息。



4. 咨詢師如需要在教學(xué)、科研、寫作中采用心理咨詢案例，應(yīng)隱去任何可能辨認(rèn)出來訪者身份的信息，并且避免使用完整案例，而且將多個(gè)案例進(jìn)行整合、改編，保護(hù)來訪者隱私。



三、其他約定



1. 在咨詢過程中，來訪者因自身原因突發(fā)疾病或意外死亡，咨詢師不承擔(dān)后果，但應(yīng)及時(shí)采取措施防止事態(tài)惡化，必要時(shí)可通知來訪者緊急聯(lián)系人和（或）相關(guān)部門（例如公安、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。



2. 來訪者如果在非咨詢期間出現(xiàn)很難控制想要自殺的念頭，可能需要進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，請嘗試撥打以下24小時(shí)危機(jī)干預(yù)熱線尋求幫助：





中國心理危機(jī)與自殺干預(yù)中心救助熱線

010-62715275

北京回龍觀醫(yī)院心理危機(jī)干預(yù)熱線

800-810-1117

北京市危機(jī)干預(yù)中心

010-82951332

上海市心理援助熱線 

021-962525

廣州市心理危機(jī)干預(yù)中心

020-81899120

南京市自殺干預(yù)中心救助熱線

16896123

杭州心理研究與干預(yù)中心救助熱線

0571-85029595

深圳心理危機(jī)干預(yù)熱線（康寧醫(yī)院）

0755-25629459

四川省心理危機(jī)干預(yù)中心熱線

028-87577510/87528604

長春市心理援助熱線

0431-86985000



咨詢師：                     來訪者：               

日   期：                      日    期：          



28. 在閱讀完上述《心理咨詢協(xié)議》后，請選擇與您相符的情況：
29. 請簽字：未成年人需要由法定監(jiān)護(hù)人簽字（電子簽名同樣具備法律效力）
30. 請輸入可以與您取得聯(lián)系的手機(jī)號碼：
31. 為保證出現(xiàn)緊急情況時(shí)，咨詢師可以找到為您提供幫助的人，請?zhí)峁﹥晌痪o急聯(lián)系人的信息（其中至少一位與您居住在同一城市）。

緊急聯(lián)系人一
姓名：_________________
電話：_________________
常住城市：______________
與您的關(guān)系：____________  

緊急聯(lián)系人二
姓名：_________________
電話：_________________
常住城市：_____________
與您的關(guān)系：___________

預(yù)約登記表到這里就填寫結(jié)束了，為確保能及時(shí)查看并轉(zhuǎn)交給咨詢師，請您在點(diǎn)擊下方【提交】之后，請留言給助理【已提交】。助理收到微信留言后24小時(shí)內(nèi)，會給您回復(fù)。
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