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老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
尊敬的受訪者：您好！
為更好的了解我區(qū)域不同年齡段老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，完善養(yǎng)老服務(wù)體系，特開展本次調(diào)研，您的回答將嚴格保密，僅用于統(tǒng)計分析，請根據(jù)實際情況放心填寫。感謝您的支持與配合！
1. 您的年齡階段是？
61～65歲
66～70歲
71～75歲
76歲及以上
50～55歲
56～60歲
2. 您的居住情況是？
獨居
與配偶同住
與子女或親屬同住
養(yǎng)老機構(gòu)
3. 您目前的健康狀況如何？
良好，可完全自理
一般，需要少量幫助
較差，需要長期照料
4. 您在日常生活中遇到的最大困難是
行動不便（上下樓、出行等）
家務(wù)勞動（清潔、做飯等）
購物或辦事
使用智能手機或智能設(shè)備
其他（請注明）
5. 您對目前的居住環(huán)境是否滿意？
非常滿意（無障礙設(shè)施齊全）
一般（部分設(shè)施不便）
不滿意(缺乏適老化改造）
6. 您是否患有慢性疾病？（如高血糖，糖尿病等）
是（請注明疾病名稱）
否
7. 您就醫(yī)時的主要困難是？
醫(yī)院距離遠
掛號、排隊繁瑣
無人陪同
醫(yī)療費用高
8. 您是否定期接受健康檢查？
是（社區(qū)/醫(yī)院提供）
否（因費用/不變）
9. 您的主要經(jīng)濟來源是？
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
儲蓄或投資
政府補貼
10. 您認為養(yǎng)老經(jīng)濟壓力如何？
無壓力
有一定壓力
壓力較大（醫(yī)療護理費用高）
11. 您是否經(jīng)常感到孤獨？
是（缺少陪伴或交流）
偶爾
否
12. 您平時參與哪些社交活動？
社區(qū)老年活動
興趣小組（書法，舞蹈等）
志愿服務(wù)
幾乎不參與
13. 您是否愿意接受子女/親屬以外的人員提供生活照料服務(wù)？
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
14. 您希望獲得哪些精神支持？
心理咨詢
更多親友探望
社區(qū)定期關(guān)懷
15. 您最需要的養(yǎng)老服務(wù)是？
上門護理（助浴、康復等）
送餐服務(wù)
日間托管
緊急呼叫設(shè)備
16. 您對社區(qū)或機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的滿意度如何？
滿意（服務(wù)完善）
一般（服務(wù)不足）
從未接觸過
17. 您對改善養(yǎng)老問題有哪些建議？
關(guān)閉
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